【별지 제3호 서식】

(          )도서관 개인용 사물함 사용신청서

NO.

담 당

팀 장

성      명

생년월일

주      소

전화번호

( 자택 )                  (핸드폰)

사물함번호

구    분

신  규 (19,000원)

재접수 ( 9,000원)

사용기간

20   년    월    일  ~  20   년    월     일

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20   년    월    일

신청인                  (서명)

중랑구시설관리공단이사장 귀하

(           )도서관 개인용 사물함 신청 확인증

사물함번호

사용기간

201 .   .   . ~ 201 .  .   .

성      명

납부내역

사용료  9,000원(90일)

보증금  ( 10,000원 )

※ 사용기간 만료일에 열쇠를 반납하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

접수인              (인)

중랑구시설관리공단이사장