【별지 제4호 서식】

사물함(사용반납, 환불)신청서

NO.

사물함번호

사용기간

20   년  월  일부터

20   년  월  일까지

성      명

생년월일

주      소

전화  번호

(핸드폰)                   (자택)

환불  금액

보 증 금 :         10,000원

사용료납부 :        9,000원

실사용금액 :  -          원   (       일 × 100원)

합  계 :                   원

은  행  명

예 금 주

계좌번호

본인은 사물함 사용 신청 시 작성한 [개인정보 수집동의]에 따라 사물함 사용반납 혹은 환불 신청에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의하며, 위와 같이 청구합니다.

20  년       월       일

신 청 인            (서명)

접수 확인		접수 일자

중랑구시설관리공단이사장 귀하