【별지 제5호 서식】

개인사물함 열쇠(분실, 교체)신고서

NO.
사물함번호			사 용 일	20 년 월 일부터 20 년 월 일까지
성 명			전화번호
주 소
분 실 일	20 년 월 일
변상 금액	금 원
분실 사유
본인은 사물함 사용 신청 시 작성한 [개인정보 수집동의]에 따라 사물함 열쇠 분실 혹은 교체 신고에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의하며, 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 접수인 : 중랑구시설관리공단이사장 귀하 ---------------------------------------------------------------------------
열쇠 분실 신고 접수증
사물함 번호
성 명
변 상 금 액		금 원
신 고 일		20 년 월 일